Всем доброго времени суток! Предлагаю вашему вниманию перевод медицинского обзора s05e09 - «Last Resort». Под катом, как вы можете догадаться, спойлеры. Конструктивная критика только приветствуется.
Доктор Хаус - эпизод 9 (сезон 5): «Last Resort»
26 ноября 2008
Хорошо поставленный эпизод «Хауса», к сожалению, подпорченный небрежной медициной.
Хаус роется в письменном столе Кадди, когда Джейсон, пациент, входит в кабинет, разыскивая её. Хаус прогоняет Джейсона, но уже через несколько минут тот возвращается, с пистолетом и группой заложников – пациентов и персонала больницы. Он говорит Хаусу, что болен, и что ему нужен лучший врач этой больницы. По словам Джейсона, за последние 2 года он побывал у 16 докторов, прошёл 3 КТ, 2 МРТ и 7 анализов крови, но никто не смог понять, что же с ним. Его симптомы: затруднённое дыхание, утомляемость, сыпи, учащенное сердцебиение и бессонница. Хаус берется за этот случай. Сначала он фокусируется на лёгких и предлагает Джейсону задуть огонь зажигалки (безуспешно). Из этого Хаус заключает, что у пациента низкий объем легких и заявляет, что диагноз – склеродермия. Он рекомендует лечение пропофолом.
Да, склеродермия – это реально существующая болезнь, и, конечно, она может вызывать легочные симптомы. Но обычно она не вызывает те симптомы, которые проявляются у Джейсона. И её не лечат «алкилирующим агентом». Это Хаус пытается казаться умнее, используя впечатляющее название болезни, или просто небрежная работа сценаристов? Я склоняюсь к мысли, что первое. Как бы то ни было, Хаус попытался схитрить, использовав пропофол, который является не лекарством от склеродермии, а сильнодействующим внутривенным анестетиком. К сожалению, Джейсон велел сначала вколоть лекарство заложнику, и когда тот упал в обморок, обман раскрылся. В качестве наказания Джейсон простреливает ногу другому заложнику.
На сцене появляется отряд спецназа, а Хаус тем временем связывается по телефону со своей командой (даже с обеими). Чейз отказывается играть в эти игры и уходит. Оставшаяся команда выдаёт следующие диагнозы: хроническую инфекцию легких, распространившийся до легких рак, неврологическое состояние, повлиявшее на диафрагму, и порок сердца. Пока Хаус заказывает многочисленные тесты по телефону, Джейсон ухитряется услышать шаги спецназовцев за окном. Хаус впечатлён, потому что никто больше их не слышал. Он решает, что у Джейсона гиперакузия (патологически повышенное восприятие обычных звуков), и это может указывать на неврологичское заболевание.
Также у пациента обнаруживается небольшой левосторонний лицевой парез (ослабление мускулов левой стороны лица). Это заставляет Хауса подумать, что у Джейсона постгерпетическая невралгия (хронические боли, вызванные опоясывающим герпесом). Он требует некоторое количество капсаицина (это вещество, которое делает острый перец острым), чтобы проверить нервы пациента. Это очень болезненный тест, но Джейсон заставляет сначала применить его на Тринадцатой. Она сгибается пополам от боли. Джейсон – следующий, и он ощущает не меньшую боль, что вычеркивает из списка постгерпетическую невралгию. Тем временем, анализ крови возвращается, уровень белых кровяных телец нормальный, что отметает (или, по крайней мере, сильно уменьшает) возможность инфекции. Остаются порок сердца или рак.
К этому моменту Тринадцатая замечает, что у пациента расширена яремная вена. Его пульс также учащается до 160 ударов в минуту (нормальный пульс не должен быть выше 100). Хаус пытается сделать каротидный массаж (массаж сонной артерии), чтобы замедлить сердцебиение, но он не работает. Хаус не хочет делать дефибрилляцию, так как из-за электрошока у Джейсона может дёрнуться указательный палец, что в данной ситуации может повлечь за собой смерть кого-нибудь. Тогда Тринадцатая предлагает химическую кардиоверсию (коррекцию частоты и ритма сердечных сокращений при помощи препаратов). Это опасно, так как точный сердечный ритм неизвестен. Тем не менее, Хаус решает попробовать. Тринадцатую отправляют в клинику за аденозином. Джейсон опять заставляет её сначала принять лекарство, и из-за вызванного лекарством понижения пульса она отключается. На него же лекарство подействовало благотворно, пульс вернулся к норме.
Теперь Хаус замечает, что у Джейсона потеет только одна сторона лица. Это вызывает подозрение, что у него опухоль Панкоста - рак верхней доли легкого, сдавливающий некоторые ключевые нервы. Выясняется, что у Джейсона пересохший рот, и кроме того, Хаус находит у него увеличенный лимфоузел на шее. Всё это подтверждает теорию с опухолью. Джейсон обменивает двоих заложников на доступ к КТ-сканеру. Первое сканирование безрезультатно, так на результат повлиял металл пистолета. Хаусу удается уговорить Джейсона отдать пистолет и повторяет сканирование – всё в норме. Опухоли нет, Хаус в замешательстве. К огорчению Тринадцатой и последнего заложника, Хаус возвращает пистолет Джейсону.
Хаус опять разговаривает с командой, на этот раз рассматривая в следующие симптомы: одышку, анемию, паралич седьмого нерва и тахикардию. Предлагаются филяриатоз Лоа-Лоа (также известен как лоаоз или калабарская опухоль, вызывается африканским паразитом лоа - прим. пер.), ку-лихорадка (бактериальная инфекция, передающаяся от крупного рогатого скота или похожих животных), гистиоцитоз X (устаревшее название для гитиоцитоза клеток Лангерганса) и болезнь Кушинга. Последнее кажется наиболее вероятным, поэтому Хаус требует дексаметазона (сильный стероид) для проверки. В очередной раз, сначала лекарство вводят Тринадцатой и только потом – пациенту. Изменений в дыхании пациента не происходит, и гипотезу с Кушингом отвергают. К несчастью, все введенные лекарства вызывают у Тринадцатой отказ почек. Команда озадачена тем, что у Джейсона нет такой проблемы, и приходит к выводу, что что-то защищает его почки. Хаус замечает симптом Хвостека (лицевой феномен, сокращение мышц лица в области прохождения лицевого нерва, - прим. пер.), что указывает на пониженное содержание кальция в крови. Просмотрев историю болезни, команда приходит к выводу, что в этом виноват ингибитор протонового насоса (ИПН - это медикамент для желудка. Он понижает кислотность в желудке, что уменьшает всасывание кальция и может привести к снижению его уровня). Команда решает, что пониженный уровень кальция защищает почки пациента, а потому его болезнь, какой бы она ни была, должна иметь долгий инкубационный период (веьма резкий логический скачок). Предлагаются лейшманиоз и мелиоидоз и тут же отбрасываются, так как это тропические болезни. Но когда пациент сознается, что был во Флориде, Хаус говорит, что это достаточно тропическое место, и мелиоидоз весьма вероятен. Хаус заказывает три грамма цефтазидима (это мощный антибиотик и предпочтительное лекарство при мелиоидозе), после чего ему приходится покинуть лабораторию. Остаются только Джейсон и Тринадцатая. Она просит, чтобы ей не надо было принимать это лекарство, так как она не хочет умирать. Джейсон уступает и делает инъекцию себе прямо перед тем, как спецназовцы врываются в помещение.
Когда Джейсона выводят в наручниках, он показывает Хаусу, что ему дышится лучше.
Крупные промахи:
• Постгерпетическая невралгия поражает один конкретный нерв с одной стороны тела. Если у Джейсона были проблемы с его левым лицевым нервом, то инъекция в спину/ягодицу никак ему не поможет и ничего не докажет. Инъекцию нужно делать рядом с пораженным нервом; • Постгерпетическая невралгия – это болезненное состояние, иногда сопровождающееся потерей чувствительности. То есть ничего общего с симптомами Джейсона; • Местное применение капсаицина используется для лечения постгерпетической невралгии. Также проводились исследования, показавшие эффективность инъекций этого препарата и при других неврологических болях. Но я нигде не нашёл записей о его применения для тестирования на постгерпетическую невралгию; • Не уверен, что именно сценаристы пытались нам показать применением дексаметазона. В небольших дозах его дают в течение нескольких дней, чтобы диагностировать синдром или болезнь Кушинга. Более высокие дозы применяют, чтобы выяснить причины этого заболевания, но не для лечения. При Кушинге в организме пациента накапливается слишком много стероидов. Соответственно, дополнительные стероиды (такие, как дексаметазон) не могут нейтрализовать симптомы (с чего бы они могли?). Впрочем, их введение может уменьшить количество призводимых организмом стероидов – но это занимает несколько часов, а то и дней. Это лабораторный тест, к симптомам он не имеет отношения. Средние промахи:
• Гиперакузия означает, что у пациента повышенная чувствительность к обычным звукам. Из этого не следует, что он будет лучше слышать*; • Временные рамки в данном эпизоде были просто забыты. Медикаменты не работают настолько быстро. Сценаристы заставили дексаметазон работать слишком быстро (на самом деле нужен день-два), сефтазидим тоже (в жизни – несколько недель, а не минут), и отказ почек у Тринадцатой наступил нереально быстро; • Аденозин действует очень быстро, но недолго – всего несколько секунд. Он бы быстро вышел из организма Тринадцатой. Хоть он и вызывает кратковременную задержку сердцебиения, люди с нормальным сердцем от него в обморок не упадут; • Без всяких причин появлялись не упомянутые ранее симптомы. Например, Хаус упомянул «боль в животе», хоть Джейсон ни разу о ней не говорил. Позднее всплыла не упомянутая «анемия».
Придирки:
• Будь опухоль достаточно большой, чтобы вызвать симптомы, она бы проявилась хотя бы на одной КТ за последние два года; • В США не зафиксировано ни одного случая мелиоидоза за последние 60 лет; • Максимальная доза цефтазидима не 3 грамма, а 2; • Большие дозы антибиотиков не вводят в локтевую ямку. Их вводят внутримышечно или через капельницу; • Пропофол – внутривенное лекарство, а не внутримышечное; • Во время КТ нельзя разговаривать.
Выводы:
Медицинская загадка была интересной, а сама ситуация – изобретательной, так что эпизод начался на твердую 5-. Разгадка же была натянутой (к примеру, это оказалось самое последнее из упомянутых тропических заболеваний, а не одно из первых двух) и получает 3. Медицина, даже если сделать скидку на условия лечения, была очень небрежной и заслуживает в лучшем случае 2. Мыльная опера была хороша, и почти заставила меня сопереживать Тринадцатой. Ставлю 4+.
От переводчика:
* непонятно, в чем, собственно, разница. Из того, что я читал, как раз и следует, что при гиперакузии у человека понижен порог слуховой чувствительности. Соответственно, у такого человека чрезвычайно острый слух. С удовольствием выслушал бы мнение медиков:)
Мыльная опера была хороша, и почти заставила меня сопереживать Тринадцатой. вот в этом согласная с автором статьи))) На ней лица не было, и даже Хаузу стало ее жалко..
(hyperacusia; гипер- + греч. akusis слух) восприятие всех звуков резкими, вызывающими тягостные ощущения, обусловленное параличом стременной мышцы при поражении лицевого нерва в лицевом (фаллопиевом) канале до отхождения стременного нерва.
То есть то, что для нас нормальная громкость звука, им "бьет по ушам". И это абсолютно не значит, что они лучше нас слышат, им просто больно слышать при определенном уровне шума
Насчет того, что лекарства действуют слишком быстро. Надо принимать это как условность, не будут же они 2 недели сидеть в рентгенкабинете. Зритель соскучится, а Хауз сьест 13-ю.
Сложный случай. Всякие там тропические болячки для нашего российского медика - темный лес за горами. А что они намеренно ускоряют в сериях действия препаратов - это да, не первый раз замечаю. Ну так если бы не ускоряли, то каждая серия длилась бы не 40 минут, а часа четыре, не меньше. ))
Данный проект является некоммерческим, поэтому авторы не несут никакой материальной выгоды.
Все используемые аудиовизуальные материалы, размещенные на сайте, являются собственностью их изготовителя (владельца прав) и охраняются Законом РФ "Об авторском праве и смежных правах", а также международными правовыми конвенциями. Эти материалы предназначены только для ознакомления - для прочих целей Вы должны купить лицензионную запись.
Если Вы оставляете у себя в каком-либо виде эти аудиовизуальные материалы, но не приобретаете соответствующую лицензионную запись - Вы нарушаете законы об Интеллектуальной собственности и Авторском праве, что может повлечь за собой преследование по соответствующим статьям существующего законодательства.
| 
Всем доброго времени суток!
.. тонко подмечено))
