 Несмотря на то, что мне понравилась довольно ненавязчивая мыльная опера этого эпизода, медицину я бы назвал ужасной.
Джулия – женщина 35-ти лет, живущая в свободном браке. Во время свидания с любовником у нее внезапно развивается мучительная боль в животе. Джулию доставляют в приемное отделение скорой, где "обычных подозреваемых" исключают и ставят диагноз "закупорка кишечника" (под которым, как мне кажется, подразумевается непроходимость тонкого кишечника). На обследование к Хаусу она попадает не из-за необычности своего случая, просто Тринадцать уверена, что его заинтересует открытый брак пациентки.
Первоначальный диагноз команды – герпетический колит (широко распространившаяся герпетическая инфекция кишечника) – похоже, преждевременно базируется на предполагаемых беспорядочных половых связях Джулии, без учета других доказательств или того факта, что существует еще множество более вероятных причин непроходимости кишечника. Назначают бариевую клизму (исследуется нижний отдел кишечника): после теста признаков герпетического колита не обнаружено, но боль в животе у пациентки проходит.
Тринадцать собирается выписать Джулию из больницы после устранения закупорки, но Хаус хочет провести еще несколько анализов, чтобы выяснить, что же стало первопричиной. Он назначает обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника (пациенту дают выпить раствор бария, затем делают серию рентгеновских снимков кишечника, отображающих этапы выведения бария). Рентген не выявляет никаких нарушений, но во время процедуры у Джулии учащается пульс, что позже объясняют "аритмией". Тауб проводит массаж каротидного синуса, чтобы пульс пришел в норму (массаж должен активировать парасимпатическую нервную систему, которая снизит частоту сердечных сокращений), но это не помогает (но что-то явно сработало, так как сердечный ритм пациентки оставался нормальным до конца эпизода).
Учитывая кишечную и сердечную симптоматику, теперь команда подозревает заражение паразитом. Ни муж Джулии, ни ее любовники не бывали за границей, значит, экзотическая инвазия маловероятна. Во время обыска дома пациентки подтверждается, что муж действительно мало путешествует; также команда находит губку из люфы, которая наводит их на мысль об амебиазе (заражение амебами).
К несчастью симптомы Джулии ухудшаются, она не может двигать ногами. "Обследование не выявляет повреждений спинного и головного мозга, либо кровотечений". Анализ стула отрицателен на наличие амеб и других паразитов.
Хаус предполагает электролитный дисбаланс. Вариант Чейза, если учесть мужа и всех любовников – повышенное либидо, которое может быть признаком адренокортикальной карциномы (рак надпочечников). Проводят МРТ, но рак не обнаруживают, однако замечают тромб в легком, что позже подтверждается вентиляционно-перфузионным сканированием. Теперь команда подозревает у пациентки нарушение свертывания и назначает ей гепарин (разжижающий кровь). Дифференциальный диагноз включает ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), мутацию фактора V Лейдена, антифосфолипидный синдром и дефицит витамина K. Хаус заставляет Тринадцать проверить на все, и, естественно – результаты отрицательные.
Тринадцать предлагает гипертензию легочной артерии, но прежде чем обсуждение начинается, команду вызывают в палату Джулии, у которой снова развилась сильная боль в животе. Срочно делают УЗИ брюшной полости, однако, все в норме.
Чейз думает, что у пациентки могут быть проблемы с парасимпатической нервной системой, но Тауб настаивает на инвагинации кишечника (состояние при котором одна часть кишечника внедряется в просвет другой, как складывающийся телескоп). У взрослых причиной инвагинации обычно является рак. Джулию экстренно отправляют в хирургию, и во время операции подтверждается инвагинация кишечника. Проведенная после биопсия не выявляет признаков рака, только неспецифическое воспаление. Чейз говорит, это может свидетельствовать о воспалительном заболевании кишечника, однако не объясняет сердечную симптоматику или недавно развившуюся почечную недостаточность (ох, шестой сезон, куда же мы без еженедельного отказа почек?). Хаус не соглашается, отмечая, что воспаление кишечника может быть сопряжено с анкилозирующим спондилоартритом (воспалительное заболевание позвоночника), вызывающим нарушения работы сердца и почек. Он назначает пациентке сульфасалазин и ингибиторы ФНО (фактор некроза опухолей альфа) – оба препарата применяются при аутоиммунных заболеваниях.
Джулии не становится лучше от лечения, а состояние почек, наоборот, ухудшается. Почечная биопсия выявляет нефропатию IgA-типа, дифференциальный диагноз для которой Чейз любезно пишет на доске – список слишком длинный, чтобы его воспроизводить здесь. Команда тут же отметает серповидноклеточную анемию, целиакию, гепатит, цирроз, синдром Альпорта, выработку антител к гломерулярной базальной мембране и пурпуру Геноха-Шенлейна. В конце концов, они определяют три наиболее вероятные причины – гемохроматоз, болезнь Вейля, саркоидоз, и начинают лечить все одновременно (включая частые заборы крови и, возможно, дефероксамин, антибиотики, высокие дозы стероидов). Но снова никаких улучшений.
Доктора вновь перебирают возможные варианты, подходящие к симптомам пациентки – нодозный полиартериит, отравление ртутью. Хаус замечает букет сирени, который муж собрал для Джулии в их собственном саду, и вспоминает, что его отец не любил сирень, потому что она привлекает очень много пчел. А пурпура Геноха-Шенлейна иногда развивается вследствие укуса пчелы. Естественно, пациентка подтверждает – несколько недель назад ее ужалила пчела. Классическая сыпь (пурпура) до сих пор не появилась, но во время быстрого осмотра полости рта обнаруживаются участки поражения слизистой оболочки гортани. Джулии назначают иммуноглобулин внутривенно (что не является распространенным видом лечения ПГШ) и циклофосфамид (который как раз часто применяется при тяжелых случаях ПГШ) – это лечение должно привести к полному выздоровлению.
***
Серьезные ошибки: В который раз говорю – более-менее сносный внешний осмотр (даже не основательный, а просто беглый осмотр) сразу бы все прояснил. Осмотреть рот? Ну базовая вещь же. Это не ошибка студента третьего курса меда; это ошибка первокурсника.
Герпетический колит чрезвычайно редок, особенно у пациентов без иммунного дефицита. Есть десятки, если не сотни, более вероятных причин. В любом случае, бариевая клизма не является рекомендуемым диагностическим тестом в данном случае (хотя, конечно, условно устраняет проблему пациента на некоторое время, без фактического диагностирования). * Технически это должна быть бариевая ирригоскопия с двойным контрастированием, способная выправить инвагинацию, а не обычная бариевая клизма, которую, кажется, сделали Джулии.
В скорой исключили всех "обычных подозреваемых" при болях в животе и закупорке, но так и не сделали КТ? Конечно, это сразу бы выявило инвагинацию, а дело бы решили еще до отправки к Хаусу. (Диагностировать закупорку кишечника без КТ вполне возможно – она имеет характерный вид на обычных рентгеновских снимках брюшной полости, к примеру, но основная задача после постановки диагноза – выяснение причины, а для этого потребуется КТ).
Незначительные ошибки: Хотя мы больше не следуем правилу "солнце да не зайдет при закупорке кишечника" (т.е. оперируем срезу же, время играет существенную роль!), лечение Джулия получила ненадлежащее. Скудный набор анализов, о чем я уже упоминал (и, скорее всего, еще упомяну); к тому же, ей должны были поставить назогастральный зонд, чтобы облегчить симптомы.
Очень небрежный диф. диагноз, с самого начала. Команда, совершенно не следуя логике, металась от варианта к варианту каждый раз, когда появлялись новые симптомы.
Почему ультразвуковое исследование брюшной полости не показало инвагинацию? Или хотя бы не выявило подозрительное уплотнение в той области?
Если бариевая клизма устранила инвагинацию в первый раз, почему бы не попробовать ее снова, вместо того, чтобы сломя голову проводить полостную операцию, которая сопряжена с большим риском.
Тринадцать фактически не исключала заболевания, а просто перечисляла неизлечимые. Это не лечение, это попытка выдать желаемое за действительное.
Отсутствие сыпи при пурпуре Геноха-Шенлейна возможно. Судя по результатам исследований и диагностическим показателям, около 5% пациентов не имеют сыпи при ПГШ.
Придирки: Обычный набор анализов на венерические заболевания не включает тест на герпес, потому что результаты редко бывают однозначны. Если только вы не ищете целенаправленно герпетические поражения (это даст определенный ответ да/нет, при анализе ищут антитела – они точно скажут, болел ли пациент герпесом когда-нибудь, но не определят наличие инфекции в данный момент. Результат также будет отрицательный, если у организма было недостаточно времени на выработку антител).
Некоторые исследования свертываемости крови нельзя проводить, если пациент принимает гепарин, хотя большинство важных можно (и, Боже, как же быстро пришли результаты этих генетических анализов).
***
Медицинская загадка поначалу была не очень, но по ходу действия стала интересней. Ставлю 4. Финальное решение, кажется, подошло, по большей части: 4+. Медицина – беспорядочная, нелогичная, с существенными оплошностями. Зарабатывает 2-. Хотя мыльная опера довольно сильная, мне понравилось: 5-.
|
