 Многослойный эпизод с множетсвом флэшбэков и беллетризованным рассказом, по крайней мере, трех (несмотря на название) историй: 1) про пациента с одышкой; 2) про Хауса, поссорившегося с Кадди и пытающегося помириться; 3) о том, откуда у пятиклассницы синяк под глазом.
Получилось хуже Трех историй (одного из лучших эпизодов Хауса) – весело, но жутко неправдоподобно. По крайней мере, учительница узнала, когда нужно остановиться, независимо от того, что говорят ее ученики. И я уже упоминал довольно слабую медицину?
Так как обзор медицинский, я сосредоточусь на пациенте. Студента колледжа доставляют в больницу с сильным кашлем и одышкой. Изначально заподозрили острый бронхит, но бактериологический посев и исследование мокроты диагноз не подтвердили. Его направили к Хаусу, однако симптомы продолжили усугубляться – развился гемоптизис (кровохарканье). Далее рассматривается вариант устойчивой к лекарственным препаратам инфекции, поэтому назначен кислород, отсасывание жидкости из легких и бронходилататоры (например, альбутерол). Но состояние снова ухудшается – пациент с кашлем отхаркивает фрагмент легочной ткани. Дифференциальный диагноз теперь включает первичную сквамозную карциному (второй по частоте встречаемости тип рака легкого; вариант маловероятный, потому что волоконно-оптическая бронхоскопия ничего не показала), инфекцию (тоже маловероятно, потому что парень на антибиотиках широкого спектра действия), разрыв амебиазного абсцесса печени (и снова, маловероятно – функциональные пробы печени в норме) или отравление токсинами. Сам Хаус предпочитает саркоидоз, поэтому говорит команде провести торакоскопическую биопсию легкого и проверить на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA).
На КТ не обнаруживается признаков саркоидоза или инородных тел в легком. Кроме того, биопсия отрицательна на саркоидоз, c-ANCA тоже отрицательно. Однако Хаус все равно хочет назначить пациенту кортикостероиды и метотрексат. Позже Форман сообщает ему, что ПЭТ также не выявила саркоидоза. Хаус говорит, что это лечение помогает, но, по словам Формана, лечение так и не было начато. Он продолжает настаивать на своем. В кабинете директора, во время нравоучительной беседы, Хаус замечает на стене постер «Принцессы на горошине», и его осеняет. Он догадался, что пациент вдохнул маленький кусочек еды – слишком маленький, чтобы его рассмотрели на КТ – отсюда и все проблемы. Назначают диагностическую операцию.
Серьезные ошибки:  Инородное тело размером с горошину будет видно на КТ. Насколько я помню, обнаруживают и меньшие образования (1-2 мм узелки, к примеру).
Вы, скорее всего, согласитесь (и будете правы), что такое маленькое инородное тело не вызовет столь серьезных симптомов, какие были у пациента. Например, привело бы вдыхание горошины к отхаркиванию легочной ткани? (Только если это был фрагмент, содержащий инородное тело, но тогда вы и само тело не обнаружите).
Диагноз исключения применим к состояниям, для которых нет точных анализов. Именно поэтому сначала нужно проверить другие варианты. Если все возможные анализы отрицательны, тогда действует метод исключения. (Явный пример - синдром раздраженной толстой кишки. Для него не существует точного теста, поэтому сначала исключают другие заболевания желудочно-кишечного тракта со схожими симптомами. Если результаты отрицательны, значит у пациента, скорее всего, синдром раздраженной толстой кишки). Я обращаю ваше внимание на это потому, что саркоидоз не является диагнозом исключения. Хаус назначил анализы на саркоидоз (неправильные, стоит отметить), поэтому, исходя из определения, это не диагноз исключения.
Незначительные ошибки:  c-ANCA – анализ на гранулематоз Вегенера, а не саркоидоз.
Отрицательные результаты исследования мокроты и посевов не исключают острый бронхит. Только 10-15% случаев имеют бактериальную природу, поэтому в остальных 85-90% посевы ничего не выявят. Более того, даже если причина бактериальная, довольно сложно сделать хороший посев мокроты, к тому же, бронхиты редко вызывают бактериемию (если вообще вызывают), значит, посев крови тоже ничем не поможет.
Придирки:  Если доставляют пациента с низкой сатурацией, то кислород назначают сразу, не стоит ждать, пока ему станет хуже.
***
Мед. загадка на этой неделе отошла на второй план, и в ней не было ничего захватывающего – 2. Финальное решение получилось маловероятным, конечно, только если у них в больнице не служит худший радиолог в мире, использующий томографы 70-х годов: 2-. Медицина в целом была небрежная, слишком дорогая и неточная: еще одна 2-. Я колеблюсь по поводу мыльной оперы. С одной стороны, забавно было смотреть, с другой – ничего нового. Хаус по-свински ведет себя с Кадди? Покажите нам то, чего мы еще не видели. И мне с трудом верится, что Хаус так бы легко отделался после того, что он устроил в классе. С этим они перегнули палку. Поэтому за мыло и немедицинскую часть – слабая 3+.
|
