Хороший эпизод «Хауса» с правдоподобно обыгранным диагнозом в конце. Хотя все равно было допущено несколько медицинских ошибок. И в команде появился новый врач - психиатр. 30-летняя Маргарет смотрит дома телевизор, когда внезапно слышит подозрительный шум. Она идет посмотреть, в чем дело, и видит, что входная дверь открыта. Тогда Маргарет начинает осторожно красться по дому, пытаясь выяснить, все ли в порядке. Она звонит мужу, и тот отвечает, что уже почти возле дома, но, если ей действительно не по себе, она может отправиться к соседям. Маргарет слышит звук захлопнувшейся двери и в панике бежит в гостиную – только чтобы выяснить, что это вернулся домой муж. Но не успевает она прийти в себя, как у нее начинается неконтролируемая рвота и сильная боль в животе.

Так как рвота и боль в животе не прекращаются, Маргарет попадает в больницу. До поступления у нее несколько дней немного болел живот, но рвоты не было. Функциональные пробы печени показали небольшое увеличение показателей. До того, как команда начала обсуждать диагноз, Чейз представляет врача, которую он нанял в качестве замены Тринадцать: доктора Келли Бенедикт, психиатра, с очень привлекательной внешностью. Не успел он закончить, как доктор Бенедикт была подвергнута настоящему допросу с пристрастием, и становится ясно, что с этой работой ей не справиться. Ее предположения насчет гепатита А и аппендицита были сразу же отвергнуты и команда начала обсуждать в качестве возможных диагнозов отравление свинцом и фиброз печени. Для подтверждения фиброза была назначена ангиограмма печени, а Форман и Тауб отправились исследовать дом на предмет свинца.

Ангиограмма не показала фиброз, но выявила сужение в части печени, по всей видимости, от старых рубцов. При обследовании были обнаружены старые переломы ребер. В доме Маргарет не нашли свинца, зато выяснилось, что она была в Трентоне, но не в тот день, о котором говорила, а в тот, когда начались симптомы. Она заявляет команде, что просто перепутала даты и не хотела никого обманывать. Кроме этого, Маргарет объяснила, что сломала ребра в колледже, упав с велосипеда.

Чуть позже у нее начинается наджелудочковая тахикардия (ненормально частый ритм в верхней доле сердца). Ни одна из обычных мер (массаж каротидного синуса, аденозин) не помогает, поэтому ей поставили электронный стимулятор. В это время команда пытается найти ее старые медицинские записи, но ничего не выходит. Бенедикт удается копнуть глубже и выяснить, что 3 года назад Маргарет просто не существовало, и что она использовала номер карты социального страхования пожилой женщины. Поставленная перед фактом, Маргарет признается команде (и заодно мужу), что она уже была замужем, и муж над ней издевался. Она ушла от него, но он нашел ее и отравил ее собаку, поэтому Маргарет пришлось раздобыть себе новую личность и сбежать. Она сказала, что в действительности ее зовут Дженни, и она ездила в Трентон на собрание группы жертв насилия.

Сосредоточившись на проблемах с животом и сердцем, Форман и Хаус устраивают для доктора Бенедикт еще один экзамен по диагностике. Предложенные ею гастрит, мерцательная аритмия, цистит (инфекция мочевого пузыря) и холецистит (заболевание желчного пузыря) были немедленно насмешливо отброшены (и вполне заслужено, это никуда не годилось). Хаус предположил, что Дженни мог отравить ее бывший, так как он уже делал это раньше, да и входная дверь была открыта. Ей начинают давать пралидоксим, антидот в случае отравления фосфорорганическими соединениями (пестицидами). Лечение не помогает, у пациентки резко поднимается температура (гипертермия) до 39,5 градусов. Ее помещают под охлаждающее одеяло. До того, как команда решила лечить возможную «болезнь легионеров», была рассмотрена и отвергнута возможность эндокардита. 

Муж Дженни рассказывает, что ездил в больницу в Трентоне, и там нет группы поддержки для жертв насилия. Он пытается понять, о чем еще она могла солгать. Когда он пытается поговорить с Маргарет-Дженни, у нее начинаются галлюцинации – черви, змеи, огонь, и она кричит от ужаса. Исследование мозга выявило возможные повреждения. Команда считает, что это и послужило причиной галлюцинаций, и теперь диф. диагноз включает абсцесс, лимфому и болезнь Вегенера. Доктор Бенедикт не соглашается, считая повреждение мозга лишь случайным совпадением, по ее мнению, Дженни страдает психическим заболеванием, возможно, биполярным расстройством. Физические симптомы вызваны чем-то другим, что еще нужно диагностировать. Хаус не соглашается, и команда готовит Дженни к биопсии мозга. 

Как только Чейз начинает сверлить череп, Тауб обнаруживает, что у нее больше нет температуры – то есть один из симптомов исчез. Во время допроса с пристрастием доктора Бенедикт обнаружилось, что она постепенно ослабляла действие охлаждающего одеяла, так что у Дженни нет температуры уже какое-то время. Могла ли температура подняться вследствие приема антибиотиков? (Сразу скажу: нет, ей начали их давать после того, как температура поднялась. По сути дела, именно этот симптом и стал причиной назначения антибиотиков). В этот момент до команды доходит, что у нее ни разу не было рвоты после поступления. Хаус выключает ее стимулятор, и ничего не происходит – ее сердечный ритм остается в норме. Это был ее последний физический симптом, и он тоже исчез.

Бенедикт предположила, что  психические симптомы пациентки – галлюцинации – могли быть вызваны стрессом от ее физических симптомов, но Хаус понимает, что все как раз наоборот. Ее психические симптомы  - первичны, а физические - вторичны. Он назначает ей галоперидол (Галдол, нейролептик) и лоразепам (Ативан, успокаивающее средство) и дает распоряжение  команде позвать его, когда она очнется после анестезии. Выясняется, что Дженни уже долгое время страдает шизофренией. Она тайно посещала психиатра в Трентоне (отсюда и ее частые визиты) и принимала рисперидон, чтобы контролировать проявления болезни. К несчастью, у нее начались побочные эффекты (боль в животе, в частности), поэтому ее врач начал постепенно снижать дозировку лекарства – прием которого был в результате резко прекращен, когда она попала в больницу. Все ее физические симптомы возникли от действия рисперидона, а галлюцинации объяснялись обострившейся шизофренией.

Побочные эффекты от рисперидона у Дженни усилились, когда она прекратила прием лекарства? У нее еще не было температуры и тахикардии, когда она уже не принимала лекарство какое-то время.

Воздействие на блуждающий нерв является первым средством при наджелудочковой тахикардии (т.е. его следует выполнить до введения аденозина). Когда это не действует, можно попробовать аденозин, несколько доз при необходимости. Если и это не помогает, выполняется электроимпульсная терапия (дефибрилляция). Электронный стимулятор не применяется при лечении наджелудочковой тахикардии.

Извините, что поправляю психиатра, но Дженни страдала скорее от галлюцинаций, чем бредила. 

И у нее были  необъяснимые повреждения в височной доле.

Ангиография не является основным тестом для диагностирования фиброза печени. Она может быть полезной, чтобы следить за развитием болезни, когда диагноз уже поставлен, но не слишком подходит для диагностики. (Ультразвук, КТ, МРТ лучше подходят в этом случае, но биопсия является общепринятым стандартом для диагностики фиброза печени.)

Возможно, у Дженни больше не было рвоты, потому что ей, как и большинству пациентов с тошнотой и рвотой, дали мощное антирвотное средство.

При использовании пралидоксима для лечения отравления органофосфатами необходимо давать атропин. (Фактически, последние исследования показали, что атропин является главным компонентом, а пралидоксим не так важен.)

ЭКГ и отсутствие узелков Ослера не являются весомым основанием для исключения эндокардита (узелки  Ослера, например, появляются лишь у 10-25% пациентов с эндокардитами). Электрокардиограмма более надежна, но в самом лучшем случае она дает правильный результат лишь на 90%. Нужно сделать много анализов крови, и особенно посевов, чтобы действительно исключить эндокардит.

Мне понравилось, что Хаус оглушил пациентку большим (галоперидолом) и малым (лорезапам) транквилизатороми, и ожидал, что она проснется (даже спустя несколько часов) и будет в состоянии ясно мыслить. Очень маловероятно. 

Итак, вся эта история «они, кажется, уже в доме!» была просто отвлекающим маневром, не имеющим ничего общего с диагнозом. Она просто оставила дверь открытой?

***

Итак, снова хорошая медицинская загадка, несмотря на то, что симптомы были уж очень неспецифическими, чтобы объяснить, как это дело вообще попало к Хаузу. Получает заслуженную 4. Финальная разгадка оказалась неплохой, и, если проигнорировать путаницу со сроками, вполне подходит. Медицина была средней. Ставлю 4-. Вторую неделю подряд процесс постановки диагноза выглядит достаточно логичным, но нужно снять несколько очков за некоторые очевидные ошибки (антибиотики/жар, лечение наджелудочкой тахикардии).  Ставлю 4-. Мыльная опера по-прежнему хороша. Мне понравился новый доктор – даже, несмотря на то, что она явно не подходила для команды Хауса – но мне не хватает Уилсона. Получает 4. 

Оригинал