 Медицинская загадка на этой неделе удалась, но финальный диагноз не совсем подошел. Также в сюжете было много нестыковок (МММ заметила состояние рук пациента, а его жена – нет?).
Берт служит уборщиком, выполняя работу, за которую больше никто браться не стал бы: уборка мест преступлений, отстойников, удаление плесени. В начале эпизода он очищает место убийства от крови. Естественно, его жена об этом не знает, она думает, что Берт по-прежнему работает застройщиком. На ужине в честь их годовщины у Берта неожиданно появляется сыпь и затруднение дыхания. Его доставляют в госпиталь.
Хаус говорит, что у пациента, скорее всего, аллергическая реакция, но тесты на «все известные аллергены» оказываются отрицательными. Когда команда выясняет, чем Берт в действительности занимается, они понимают – он постоянно подвергался воздействию бесчисленного количества патогенов и токсинов. Первое предположение: это грибковая или бактериальная инфекция. Хаус склоняется к последнему варианту и назначает антибиотики.
Во время обыска офиса пациента команда находит нелегальный викодин и различные чистящие средства. Врачи полагают, что у Берта отравление борной кислотой, которую нужно дезактивировать. Когда они рассказывают ему об этом, у него резко поднимается температура, и для того, чтобы ее сбить, приходится применить охлаждающие одеяла (даже после этого температура снижается только до 38С).
Результаты аутопсии жертвы убийства, место совершения которого убирал Берт, не подтвердили инфекцию, значит заболевания, передающиеся через кровь, исключаются. Форман предлагает рассмотреть более распространенную болезнь – менингококкемия (тип бактериального менингита) становится главным подозреваемым. Назначена люмбальная пункция. Наличие бактериального поражения не выявляют, зато обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов. Теперь пациент жалуется на отсутствие чувствительности и паралич ног. Драматический момент – врачи откидывают одеяло, обнаруживая, что ноги стали синюшного цвета.
Циркуляцию крови в ногах восстанавливают (каким образом – нам так и не показали). Результаты люмбальной пункции не подтверждают менингококкемию, а больше подходят вирусному менингиту. МММ подмечает, что такая картина также характерна для сывороточной болезни. Хаус с ней соглашается, поэтому антибиотики отменяют и назначают кортикостероиды. Сыпь исчезает, но у пациента развивается двусторонний конъюнктивит и галлюцинации (что более тревожно). Команда дискутирует – это заболевание Берта затронуло мозг или стероиды вызвали галлюцинации? Дифференциальный диагноз теперь включает семейную средиземноморскую лихорадку и системную грибковую инфекцию. Первичные посевы на грибок ничего не выявили, но МММ отмечает, что раствор хлорида натрия, используемый при взятии проб, иногда подавляет рост грибков, поэтому анализ проводят снова. Пациенту начинают усиленную противогрибковую терапию.
Состояние Берта продолжает ухудшаться – опять поднялась температура, к тому же он потерял слух. Есть подозрения на синдром фактора некроза опухолей, опухоль мозга или вирусную инфекцию. Опухоль вызывает большие опасения, поэтому проводят МРТ. Во время процедуры у пациента начинаются судороги. У него развивается острая почечная недостаточность, требующая диализа, и он впадает в кому. Хаус хочет начать химио- и радиационную терапию для лечения предполагаемой опухоли мозга. Тем временем у Берта вновь появляется сыпь. Провоцирующим фактором, скорее всего, является холод (открытые окна на месте преступления, кондиционер в кабинете МРТ), который вызвал уртикарию (крапивница, вызванная холодом). Хаус наконец-то понимает, у пациента – редкое наследственное заболевание – синдром Макла-Уэлса. Рилонацепт должен помочь, но, к сожалению, диагноз поставлен слишком поздно, сердце Берта останавливается, и его уже не удается реанимировать.
Серьезные ошибки:  Синдром Макла-Уэлса подходит лишь частично. Это периодически проявляющееся заболевание, значит, у пациента временами должны были возникать боли в суставах и жар, начиная с подросткового возраста, если не раньше. Как в случае многих других синдромов, симптоматика развивается постепенно. Например, потеря слуха и почечная недостаточность не возникают внезапно, а прогрессируют с детского возраста. Это аутосомно-доминантное заболевание, поэтому у одного из родителей Берта должны были проявляться схожие симптомы. Пациент живет в Нью-Джерси – только не говорите мне, что раньше он никогда не подвергался воздействию холода. Формана удивил диагноз заболевания, встречающегося в нескольких сотнях случаев в Штатах, но в предыдущих эпизодах его не удивляло, когда команде попадались (нередко, кстати) заболевания, зарегистрированных случаев которых всего несколько по всему миру.
У пациента образовались тромбы в артериях на обеих ногах, что требует определенного лечения (хирургического? медикаментозного?), но этот момент замяли, а потом вообще о нем забыли. Хотя симптом очень показательный и опасный, сам по себе требующий полного клинического исследования, а не сбрасывания со счетов. Если бы я был пациентом, и у меня возникли проблемы с ногами, я бы сам откинул одеяло, чтобы посмотреть, что случилось.
Незначительные ошибки:  Большинство клиницистов проверяют снимки КТ, прежде чем сделать люмбальную пункцию (чтобы удостовериться, что нет никаких предпосылок для образования грыжи), но, если бы они сделали КТ, то им бы не понадобилось делать МРТ (в холодном помещении) потом.
Опасно не только то, насколько высока температура, но и то, насколько быстро она изменяется. К быстроте ее падения это тоже относится – нельзя сбивать температуру слишком быстро.
Не бывает теста «на все возможные аллергены» - веществ, вызывающих аллергию у человека существует тысячи, если не миллионы. И позже команда упоминает, что на викодин они не проверяли, хотя наркотики – тоже сильный аллерген.
В спинномозговой жидкости выявили повышенное содержание лейкоцитов, на что также не обратили должного внимания. Возможно, это как-то связано с синдромом Макла-Уэлса, но я не нашел подобных упоминаний в литературе.
Придирки:  Синдромом Макла-Уэлса – тип криопирин-связанных периодических синдромов, это не синонимы.
Грибковые культуры растут медленно, говорить об отрицательном результате можно только после двух недель.
Прежде чем начинать химио и радиотерапию, неплохо бы узнать, какой тип рака у пациента, потому что разные виды (даже разные опухоли мозга) требуют различного лечения. ______________________
 Пятерку Чейзу и МММ за правильную реанимацию. Никакого дефибриллятора, только закрытый массаж сердца и медикаменты.
***
Данная мед. загадка была наиболее интригующий за несколько эпизодов. Заслуживает 5-. Финальный диагноз подошел с большой натяжкой, даже если предположить, что команда невнимательно собрала личную и семейную медицинскую историю. Ставлю 2. Медицина была достойная – если не брать во внимание пропущенное КТ и забытые тромбы, что было довольно важно. Не могу поставить ничего выше 3-. Мыльная опера тоже неплохая. Форман и Тауб, Чейз и МММ – молодцы. Уилсон тоже. Но между Хаусом и Кадди не было никакой искры, ничего интересного. Ставлю 3.
Источник
| 
