Хм… интересный… эпизод сразу с двумя пациентами: подросток с депрессией и кровотечениями, и Кадди. Можно отметить несколько хороших моментов (к примеру, я теперь  мечтаю увидеть Хью Лори в роли конферансье из «Кабаре»), но на самом деле в медицине было чересчур много ошибок, и слишком на многое требовалось закрыть глаза.

1. Райан – 16 –летний подросток, который попадает в больницу в результате кровавой рвоты на занятиях баскетболом. Обследования легких и кишечника ничего не показали, поэтому его направляют к команде Хауза. Предварительные версии включают васкулит (воспаление кровеносных сосудов), бронхоэктаз (хроническое повреждение бронхов), инородные частицы или ангиодисплазию (аномальное разрастание сосудов в желудочно-кишечном тракте). Хаузу больше нравится последний вариант, поэтому пациент должен проглотить специальную камеру, чтобы подтвердить ангиодисплазию. Обследование ничего не показывает. 

В это время Тауб, заметив шрамы на животе, обвиняет Райана в том, что тот режет себя. Райан все отрицает, утверждая, что поранился, упав со скейтборда. Тауб приходит к выводу, что у Райана наблюдается слишком много признаков и симптомов депрессии, и  Райан признает, что он действительно болен. Он также сознается, что курил марихуану, которая, по мнению Тауба, могла быть загрязнена свинцом или формальдегидом, что и вызвало симптомы юноши. Был сделан анализ на уровень свинца (и, видимо, он оказался в норме, так как больше об этом не упоминалось).

В глазах Райана появляются красные точки – небольшие кровоизлияния. Это второй симптом, связанный с кровотечением, поэтому команда думает, что это может быть приобретенная коагулопатия или заражение стафилококком. Хауз считает инфекцию более вероятной, поэтому Райану начинают давать Нафциллин  (эффективный антибиотик в случае стафилококковой инфекции). Несмотря на новое лечение, симптомы Райана ухудшаются. Он замечает у себя кровь в моче, и последующее сканирование показывает в почках некое образование. Дифференциальный диагноз теперь включает антифосфолипидный синдром и героиновую нефропатию (повреждение почек в результате приема героина). С точки зрения Хауза, первый вариант более логичен, и Райану начинают делать плазмаферез. 

Тауб и Форман обыскивают дом пациента и не находят никаких запрещенных препаратов, но обнаруживают изрисованный выпускной альбом с угрозами убить половину класса. Они возвращаются в больницу, где узнают, что у Райана онемела правая рука. Форман подозревает, что, кроме проблем с кровотечениями, у пациента образуются еще и тромбы.  Ему делают ангиограмму мозга и обнаруживают тромб. Назначенная стрептокиназа (тромболитик, лекарство для рассасывания тромбов) не помогает.  Команда решает провести эмболэктомию: ввести катетер в артерию и удалить тромб, но тромб разрушается в середине процедуры, как только Форман доходит до него. Как будто этого было мало - Тауб находит видео, на котором Райан взрывает бомбу, выкрикивая оскорбления и угрозы. Он не знает, должен ли он сообщить властям, и, если да, то каким. 

Состояние Райана продолжает ухудшаться. Теперь он в коме, на механической системе вентиляции легких, и его печень отказывает. Так как Хауз полностью поглощен Кадди, команда вынуждена работать самостоятельно, обсудив такие диагнозы как острая интермиттирующая порфирия, фукозидоз (наследственный недостаток определенного фермента), прежде чем склониться к цитруллинемии 2 типа (недостаток другого фермента – случаи цитруллинемии 2 типа отмечались исключительно у японцев). Ему начали давать бензоат натрия, чтобы снизить предполагаемый высокий уровень аммиака (а ведь это можно было легко проверить - подсказка!).

 В это время у Хауза случился момент озарения во время разговора с Кадди. Он понял, что у Райана стафилококковый абсцесс, и хотя назначенные антибиотики убили бактерии в крови, они не добрались до тех, которые по-прежнему прячутся в абсцессе. Тауб развивает эту идею, выдвигая предположение, что возможным источником абсцесса стали пластиковые бомбы, которые делал Райан, и что порезы на его животе – это ранения от шрапнели, а не от падения со скейта. Несколько фрагментов ПВХ попали в тело, разнося с собой стафилококк, и превратились в абсцессы. Очевидно, что эти абсцессы разорвались, посылая инфицированные тромбы по всему телу, что и вызвало симптомы Райана. Небольшая операция по вскрытию абсцессов и удалению шрапнели, интенсивный курс антибиотиков – и Райан поправится – в физическом смысле.

2. Кадди

Одним не совсем приятным утром Кадди заметила у себя кровь в моче. Проведенная тем же утром цистоскопия не показала никаких отклонений. Она решилась еще и на ультразвук почек, который провел Уилсон (он, оказывается, еще и узист и радиолог, а не только лучший онколог в Нью-Джерси), и который показал образование в почках. Проведенная биопсия оказалась безрезультатной. Последующий рентген выявил повреждения в легких, что дает основания подозревать рак почек с метастазами. Ей, безусловно, требуется хирургическая биопсия. Образование удалили, это оказалась онкоцитома. Образования в легких? Это была аллергическая реакция на антибиотики, которые принимала Кадди. Все хорошо, что хорошо кончается - в физическом смысле.

Кроме одного или двух редко встречающихся состояний, при которых возможны и кровоизлияния и тромбы (например, ДВС-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), это не связанные между собой  и очень разные заболевания (и как вы можете заметить, они не упоминали ДВС или нечто подобное). Симптомы у этих состояний абсолютно разные. 

Стрептокиназа — это тромболитик первого поколения для больниц, где экономят на всем. Почему же Форман вдруг выбрал его вместо более новых препаратов, особенно, если учесть, что он невролог и должен знать, что стрептокиназа не поможет (и не рекомендуется) при инсультах. 

  - Противопоказания к применению стрептокиназы включают в себя и недавние проблемы с кровоизлияниями. У Райана было как минимум три случая необъяснимых кровотечений, и они собираются дать ему препарат, который заставит его истекать кровью еще больше? Это не абсолютное, а относительное противопоказание, но они должны были, по меньшей мере, упомянуть его, или сразу сделать эмболэктомию. 

-  Если  стрептокиназа не помогает, то не следует «просто увеличивать дозу».

Тауб прав в том, что большинство видов ПВХ, кроме специально обработанных, нельзя увидеть на рентгене или на КТ. Но можно увидеть абсцессы. Кроме того, частицы ПВХ можно обнаружить при помощи ультразвука.

На снотворном Кадди была этикетка "Золпидем, 200мг”. Золпидем больше известен как Амбиен, максимальная доза которого составляет 10 мг. Она принимает дозу, в двадцать раз превышающую допустимую (и такой дозировки просто не бывает, препарат идет в таблетках по 5 и 10 мг).

Антифосфолипидный синдром — это заболевание, вызывающее тромбы, а не кровотечения.

В первый раз за сезон они не сделали посев крови на грибки?

У Райана сильная депрессия, но он играет в баскетбол?

Плазмаферез не является первоочередным лечением при антифосфолипидном синдроме. 

***

Медицинская загадка на этой неделе началась довольно банально, потом стала поинтересней, но затем они начали швырять симптом за симптомом (Необъяснимая кома! Отказ печени!) Ставлю 4-. Финальное решение является натяжкой, и сценаристы пытались усидеть на двух стульях: абсцессы изолированы от остального организма, и в то же время  являются причиной всех симптомов — во всех органах! 3-, все что могу. Медицина была слабой (путаница с кровотечениями и тромбообразованием) и ненужные анализы, которые они выполняют чуть ли не в каждом эпизоде. Мыльная опера была подана с выдумкой, и я им за это благодарен. Кроме того, мне понравилось, как  она усилила общий сюжет, и я ставлю 4+.