В "истории" болезни главное, чтобы было понятен сам процесс людям очень плохо знакомым с медициной. Поэтому многие шутки, сюжетные линии и даже препдоложения во время работы команды, не влияющие на достижение поставленной цели, были опущены. Если есть желание присоединяйтесь.

P.S. Нахожусь сейчас в деревне у родителей. В сети через телефон, поэтому инет очень тугой и не позволил сделать подробный "анамнез" форума на подобные темы. Но на сколько показали данные предварительного осмотра пациента, такой темы нет, хотя и есть похожие. Если же я ошибся, то прошу извенения и переноса модераторами. Спасибо...

Добавлено (23.03.2009, 14:36)
---------------------------------------------
1х02: "Отцовство" (Paternity)
Мальчик, 16 лет. Внезапно начались двоение в глазах и ночные кошмары (с момента начала до обращения прошло 3 недели).

Тест врача: попробуй назвать, как можно больше животных на букву "М". Пациент начинает называть, но "маленький слоник"... На "М" прилагательные к животным. Рассуждения доктора: Невралгия не причем. Подростки видят кошмары из-за посттравматического стресса. Стандартные вопросы: В школе бьют? (Нет). Тогда, если не травма, то сексуальное насилие. (НЕТ) Доктор отказывается класть пациента, считая, что простой удар и плохое зрение.

Доктор замечает, как непроизвольно дергается правая нога пациента. Задает вопросы: Я тебя сильно достал? Ты устал? (НЕТ) У тебя нога дергается. (НУ И ЧТО?) Это называется меоклания. Распространенное явление, случается перед сном, когда дыхание замедляется, мозгу кажется что тело умирает и он посылает импульс, чтобы его разбудить. (Родитель: И ЧТО?). А то, что он не спит. Кладите его.

РАБОТА С КОМАНДОЙ ((Х)аус, (Ф)орман, (Ч)ейз, (К)емерон)
- Х: О чем нам говорит меаклония?
- Ф: Мозг теряет контроль над телом. Он не может сфокусировать зрение, регулировать сон и контролировать мускулы.
- Х: Двигательное расстройство или дегеративное заболевание мозга, парню придется получать диплом в подгузнике.
- Ч: Еще неизвестно, может это инфекция.
- Х: Ни лихорадки, ни лейкоцитоза. Никому не кажется, что дифференциальный диагноз хромает из-за отсутствия точного семейного анамнеза?
- К: Но я же его собрала!
- Х: Ты даже с родственниками не разобралась. Отец то ему не родной.
- Ч: Почему?
- Х: 30% отцов не подозревают, что растят чужих детей.
- К: И что? Если бы болезнь была наследственной его родители бы уже умерли.
....
- К: А как на счет лейкодистрофии?
- Ч: Если исключить кошмары, то это может быть что-то системное, печеночное или почечное. Это не обязательно мозг.
- Х: Да, исключай любые симптомы, если тебе это удобно.
- Ч: Кошмары это не серьезно.
- К: Родители говорят, что он во сне выказывал признаки страха, но потом ничего не помнил.
- Ч: Они говорят?
_ Х: Прежде, чем выносить приговор, удовлетворим скептицизм д. Чейза. Подключим парня к сонмнографу. Если у парня кошмары, я хочу их видеть. (сонмнограф подтверждает кошмары)

------

- Ф: Мы сделали ему КТ, ЯМР (или ЕМР???), общий анализ и биохимию крови и рентген грудной клетки. Все в норме. Причины этих симптомов мы не обнаружили.
- Х: Давайте сделаем вид, что причина все же есть и начнем думать. Что вы видите на этом ЯМР-снимке?
- К: Белое вещество не повреждено.
- Ф: Структурной патологии нет.
- К: Опухоль не обнаружена.
- Х: Ему 16. Его мозг должен быть девственно чист. Любая мелочь уже аномальна.
- Ч: Утолщение менингиальной оболочки. Может быть вирусный менингит.
- Ф: На этом ЯМР нет признаков менингита.
- Х: Нету. Вы приглядитесь к мозолистому телу.
- Ч: Там какой-то изгиб, похожий на арку.
- Х: На него что-то давит.
- Ф: Если есть изгиб может там опухоль?
- Х: Опухоли нет. Есть нарушение оттока. Из-за него повышение давления. Отсюда симптомы. Сегодня кошмары, а завтра? У него кровь из глаз пойдет. Сделайте радиоизотопную цистернографию и увидите нарушение оттока.
-------
- Ф: Закупорка то серьезная.
- Ч: Я записал его на операцию. Поставим шунт в один из желудочков, чтобы восстановить отток спинномозговой жидкости.
- Ф: Давление упадет и все придет в норму.
--------
- К: Есть проблема.
- Х: Не справились с операцией.
- Ф: С этим все в порядке, но мы взяли спинномозговую жидкость на анализ. Похоже нарушение оттока было не причиной болезни, а ее симптомом.
- Ч: Там резко повышено число иммуноглобулина Джи.
- Х: Т.е. есть рассеянный склероз. И ради этого вы пришли ко мне втроем?
- К: Мы не были уверены, что это именно рассеянный склероз.
- Ч: ЯМР повреждения не выявил
- Ф: Слишком рано, это всего лишь 1-я стадия.
- К: Для постановки точно диагноза нужны полгода.
- Ф: На ЭЭГ (электроэнцефалограмма) замедление работы мозга.
- К: Нас смутило отсутствие очагов поражения.
- Х: Если мы правы, то болезнь развилась всего за 3 недели. А это обозначает быстро прогрессирующий рассеянный склероз. Если мы начнем лечение немедленно, то возможно он еще пару лет простоит на ногах и проживет еще лет 5.
(существуют лекарства подавляющие симптомы, но со временем проблемы будут все серьезнее и серьезнее: нарушение дефекации, мочеиспускание, снижение интеллекта. (Будет больно?) Мозг - это средоточие нервов. Склероз съедает их защитную оболочку, и они умирают. Мозг воспринимает это как боль, но начав лечение мы задержим развитие процесса, на сколько это возможно.)
------
Ночью выяснилось, что пациента нет в палате. Его нашли на крыше больницы, но ему казалось, что он на спортивном поле, где впервые произошло раздвоение зрения. Это оказалось отличной новостью, потому что

- Х: Это не рассеянный склероз. Он был на крыше, но ему казалось, что он на поле. В сознании, но кошмара не было. Пдобное состояние не как не вяжется с таким димиинелезирующим заболеванием, как склероз.
- Ф: Но как же иммуноглобулины?
- Х: Склероз есть, но он свидетельствует о чем-то другом.
- Ч: Иммунная система действует.
- Х: Да. У него в мозгу сидит инфекция.
- К: Нейросифилис?
- Ч: Но реакция Восермана отрицательна.
- Х: Сифилис можно поставить и без этого анализа.
- К: Вы и склероз поставили без него.
- Х: Проверяйте свои вирусы, а мозг парнишки, в это время, превратится в кашку.
- Ф: Если у него не склероз, то это не самая хорошая новость.
- Х: Хорошая, если у него сифилис мозга (нейросифилис). Вероятность ложной положительной реакции Васермана 30%. Какова вероятность, что наш парень познал секс? Примерно 120%.
- К: Пеницелин внутривенно.
- Х: Это слишком медленно. Лекарство быстрее попадет в мозг, если его ввести в спинно-мозговой канал.
- Ф: Нельзя. Его мозгу итак тесно в голове, а пеницилин надо вводить в большом объеме и это может вызвать вклинение ствола. Ни один невропатолог этого не посоветует.
- Х: Кто думает что я спятил? ... Кто думает, что я не учел это? ... Хорошо. Кто думает, что есть еще ответ?
- Ф: Мы сделали ему шунтирование, значит давление не увеличится, так что мы можем спокойно накачивать его пеницилином.
- Х: Прекрасно. Вводите эндолимбально. (это очень больно. 2 раз в день на протяжении 2-х недель)
-------------
Во время одной из инъекций у парня начались слуховые галлюцинации.

- К: Слуховые галлюцинации указывают на ухудшение состояния мозга.
- Ч: Пеницилин не помогает.
- Х: Либо пеницилин не качественный, либо мы ошиблись диагнозом. Итак : трансаменаза, мочевина, креатинин нормальные. (пишет на доске возможные диагнозы и походу обсуждения их вычеркивает)
- Ф: Диабет исключается.
- Х: Обмен веществ?
- К: Воскулит мы исключили.
- Х: Как на счет воспаления?
- Ч: Для дегенерации рановато.
- Х: Ладно. Как на счет опухоли?
- Ч: На ЕМР (или ЯМР???) ничего.
- Х: Я за воспаление.
- К: Мы уже обсуждали.
- Х: Мы обсуждали нечто другое. то помнит что именно?
- Ф: Инфекцию.
- К: У нас еще осталось повышение иммуноглобулина.
- Ф: Лихорадки нет, лейкоциты повышены, но в пределах нормы.
- Ч: Провели все возможные анализы, но результат отрицателен.
- К: КТ исключает гематому.
- Х: Травма (вычеркивает последнее, т.е. травму). ... Знаете в чем беда? Мы что-то упустили, потому что мы мыслим слишком узко. Осталось понять, что же мы упустили. (размышляет как бы сам с собой) Больной мозг развлекается, мучает парня, болтает с ним. Сделайте ему ЭЭГ и засуньте ему в пищевод микрофоны, если эта штука хочет поговорить, то мы послушаем (похоже про микрофоны - шутка).
------------
Хаус взял стаканы родителей для анализа ДНК. Выяснилось, что оба родителя не родные. Парень был усыновлен. Хауз сказал родителям, что они идиоты ибо их анамнез ему не нужен. Они сказали, что все ему рассказали о биологической матери: не курила, пониженный уровень холестерина. На что Хаус спросил: Ей (биол. матери) делали прививки? Родители: Дэну делали прививки в 6 месяцев.
- Х: Знаете почему ребенку делают прививки в 6 месяцев? Потому что до тех пор его защищает иммуная система матери. Так ей делали прививки?
---------
- Х: Ребенок заболевает обычной корью, он покрывается сыпью, ему плохо, у него высокая температура, но он выживает. Загвоздка вот в чем: в одном случае из миллиона вирус мутирует. Вместо того, чтобы вызвать у Дэна лихорадку и сыпь, вирус пробрался ему в мозг и затаился там. На целых 16 лет.
- Ф: подострый склеротирующий панэнцефалит.
- Х: Знаю. За последние 30 лет в США было всего лишь 20 подобных случаев.
- Ф: Мы можем предположить, что у парня до сих пор первая стадия. Когда болезнь перейдет во вторую стадию...
- Х: Вторая стадия смертельна для всех.
- К: Нельзя точно установить, когда начнется вторая стадия.
- Х: Симптомы уже проявились. Может через месяц, а может и сегодня.
- К: Он вылечится?
- Ф: Интерферон интервентрекулярно.
- Ч: Я не собираюсь вводить ему интерферон в мозг, пока мы не подтвердим этот диагноз.
- Х: Сделайте пункцию.
- Ч: После всего нам сложно будет получить антитела из спинномозговой жидкости.
- Х: Неправильно лечение мешает нас надежды поставить верный диагноз. Почему мне все лгут? Мы ведь могли убить его. Твой ход Форман. Скажи, что нам не нужно делать биопсию мозга.
- Ф: Есть еще один способ. (биопсия сетчатки, подтвердила диагноз)
--------
Разговор с родителя на предмет разрешения лечения (Интерферон интервентрекулярно), потому что это опасно, парень может умереть, но другого выхода нет.
-------
После лечения иммунная система начала восстанавливаться. Проверка: Назови, как можно больше животных на букву "С". Пациент блистяще справился с задачей.